Evidencia científica y evolución de la cirugía de la migraña
Cirugía del dolor de cabeza: donde estamos
Los dolores de cabeza crónicos afectan a millones de personas de todo el mundo y de casi todos los grupos demográficos. Claramente, la medicina tiene un largo camino por recorrer para comprender y tratar estos tipos de dolores de cabeza crónicos de manera más efectiva.
La creciente evidencia científica, con más de 100 artículos publicados en diferentes revistas científicas de prestigio, destaca que la compresión del nervio extracraneal es un desencadenante de las cefaleas en pacientes que presentan determinados patrones de dolor y que demuestran un alivio significativo de los síntomas después de inyecciones de toxina botulínica o bloqueos nerviosos. La descompresión quirúrgica de los nervios periféricos ha sido una modalidad de tratamiento eficaz demostrada científicamente para los pacientes de esta categoría. De hecho, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS) publicó una Declaración de Política en 2018, en la que la cirugía de descompresión del nervio periférico se consideraba un estándar de atención para el tratamiento de las HD refractarias en pacientes seleccionados. En general, esto incluiría pacientes que han fracasado en los ensayos de medicación preventiva de al menos dos de las cuatro clases de fármacos, como betabloqueantes (p. ej., metoprolol, propranolol), antidepresivos (p. ej., amitriptilina, nortriptilina o sertralina), y antiepilépticos (p. ej., topiramato), entre otros, donde el fármaco profiláctico se administró en una dosis máxima tolerada durante al menos 2 meses.
Cirugía del dolor de cabeza: 2001-2011: los inicios.
Aunque existen autores previos que intuyeron la existencia de la cirugía de la migraña, el comienzo de su desarrollo no se puede marcar hasta después de que el Dr. Bahman Guyuron se diera cuenta de que un número considerable de sus pacientes sometidos a procedimientos de lifting de cejas con antecedentes de migrañas reportaron una disminución o eliminación de sus síntomas de dolor de cabeza en el 80% de los casos, incluso 4 años después de sus operaciones. Ello le llevó a dedicar un gran esfuerzo a partir de ese momento en comprender y desarrollar que procedimientos quirúrgicos podrían ayudar a estos pacientes a mejorar su calidad de vida. Fue a partir de su trabajo inicial que el campo moderno de la cirugía del dolor de cabeza comenzó de nuevo.
Tras sus observaciones retrospectivas iniciales, el Dr. Guyuron demostró que la toxina botulínica podría utilizarse como herramienta de diagnóstico para identificar qué pacientes podrían estar sufriendo compresión nerviosa como causa de sus dolores de cabeza frontales y temporales anteriores. Este primer estudio prospectivo demostró que 21 de 22 pacientes quirúrgicos tratados en su estudio experimentaron un alivio o eliminación significativa de su dolor de cabeza. No mucho después, describió la formalización del procedimiento para las inyecciones diagnósticas. En los años siguientes, otros también emprendieron este trabajo y se hizo más clara la comprensión de la anatomía relevante en toda la cabeza y el cuello. Se describió en detalle la anatomía de la musculatura glabelar junto con la topografía de compresión de los nervios supraorbitario y supratroclear. Estudios similares arrojan luz sobre los elementos compresivos tanto en las regiones temporales como en las regiones occipitales de la cabeza y el cuello, y los cirujanos comenzaron a lograr resultados prometedores.
Estas observaciones relativamente tempranas crearon la base para dos artículos históricos que cerraron este período inicial de innovación quirúrgica. En 2009, Bahman Guyuron demostró definitivamente la eficacia de la intervención quirúrgica en un ensayo quirúrgico, prospectivo, aleatorizado y simple ciego con 75 pacientes. Dos años más tarde, el seguimiento a largo plazo de esos pacientes demostró que los resultados de mejoría obtenidos persistieron incluso cinco años después de la intervención quirúrgica.
Cirugía del dolor de cabeza: 2012-2022: refinamiento y optimización
Si la década inicial de experiencia en cirugía de cefaleas se centró en el descubrimiento y la definición, los 10 años siguientes se centraron en el refinamiento técnico y la optimización de los resultados. En esta década existió un aumento exponencial en el número de trabajos científicos avalando la eficacia del tratamiento quirúrgico de las cefaleas de origen compresivo. Además, se hizo evidente que los propios pacientes informaban por su cuenta de sus própios resultados exitosos cuando podían hacerlo de forma anónima en las redes sociales (grupos de Facebook entre otros, de pacientes afectados por estas patologías) y en los medios de comunicación habituales.
Se arrojó más luz sobre los factores etiológicos que contribuyen a la compresión mecánica de los nervios craneales y que podrían beneficiarse del tratamiento quirúrgico. El análisis proteómico y a microscópico electrónico mostró que la ultraestructura neural anormal dentro de los nervios adyacentes a los vasos sanguíneos podría predisponer a las personas a la neuritis y la neuralgia. Varios años más tarde, se reveló el papel de la fascia muscular en la compresión del nervio occipital y se demostró que es susceptible de liberación quirúrgica.
Técnicamente, durante este tiempo también se ilustraron nuevos enfoques quirúrgicos y descubrimientos anatómicos con respecto a los nervios ya establecidos como objetivos quirúrgicos. Estos trabajos finalmente culminaron en una declaración de posición formal por la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos de posicionamiento favorable sobre la eficacia de la cirugía de la migraña. La política establecía que cuando las modalidades de tratamiento convencionales han demostrado ser inadecuadas, la intervención quirúrgica no sólo es segura y eficaz, sino que debe considerarse un tratamiento estándar e incorporarse a un algoritmo de tratamiento para pacientes con cefalea crónica.
Cirugía del dolor de cabeza: 2023 y más allá: avances que darán forma al futuro
Después de haber progresado tanto en los últimos 20 años, una es: “¿Qué nos deparará la próxima década?“. Una de las primeras cosas que definirá este campo en un futuro próximo es la constatación de que hay incluso más puntos de compresión y objetivos nerviosos para intervención de los que apreciamos actualmente, pudiéndose ampliar el rango de mejoría obtenido en nuestros pacientes.
Un segundo avance que ya ha demostrado ser fructífero es una mejor colaboración con nuestros colegas de neurología. Los neurólogos son los especialistas que diagnostican y tratan a todos los pacientes con dolor de cabeza y trabajar codo a codo con ellos para comprender cómo definir y trata los dolores de cabeza seguirá siendo beneficioso para ambas especialidades y, lo que es más importante, para los pacientes. Este tipo de asociación, a su vez fomenta una mejor comprensión de lo que nosotros, como cirujanos, podemos ofrecer a estos pacientes y proporciona una presencia en la literatura de neurología respaldada no sólo por datos de la cirugía, sino también por otros puntos de vista sobre la anatomía y fisiología de las cefaleas crónicas que desafían ideas arraigadas desde hace mucho tiempo. Este tipo de trabajo en equipo abrirá el tratamiento quirúrgico a muchos pacientes en el futuro, probablemente como parte de un enfoque multidisciplinar.
En tercer lugar, está el reconocimiento de que ningún procedimiento o intervención quirúrgica es perfecto. Una disciplina madura siempre deja espacio para la mejora y una evaluación exhaustiva de lo que pudo haber sucedido cuando los resultados no fueron los que esperábamos. Para la mejora de resultados, por ejemplo, se han incorporado los injertos de grasa como tratamiento complementario en los últimos años. Estos son una rica fuente de células madre de las que se saben que liberan citocinas que mejoran la regeneración de los nervios periféricos.
Finalmente, las herramientas de diagnóstico continúan mejorando nuestra capacidad para seleccionar mejor a los pacientes que se beneficiarán del tratamiento quirúrgico.
De hecho, este tipo de terapia quirúrgica está progresando rápida y fructíferamente en beneficio de muchos miles de pacientes cada año. Es con gran orgullo que se puede decir que el futuro es verdaderamente brillante para el campo de la cirugía del dolor de cabeza y, afortunadamente, también para los pacientes.
En Instituto Facial estamos orgullosas de poder contribuir al desarrollo y crecimiento de esta rama de la microcirugía de nervio periférico, en estrecha colaboracion con el Dr. Ochoa y el equipo del Instituto de Neurociencias. Nuestra relación estrecha con los colegas miembros de la Sociedad de la Migraña, participacion en foros cientificos, y continua puesta al día científica, nos hacen estar seguras del gran respaldo del que se van a beneficiar los pacientes que acudan a valorar si la cirugía de la migraña y de las neuralgias compresivas podría ser una opción para ellos.
Fuente: Dr. Lisa Gfrerer y Dr. Ziv Peled, Introduction to VSI: Migraine surgery in JPRAS. JPRAS Open 39 (2024) 217–222
Otras fuentes: